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| 名前 | 志田山形成外科 |
| フリガナ | シダヤマケイセイゲカ |
| 住所 | 福岡県北九州市小倉北区京町１丁目５-１０ |
| 電話番号 | 093-511-3333 |
| URL | http://www.shidayama.com |
| 最寄り駅 | JR在来線小倉(福岡県)駅 |
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